SNAS (Sindrome Sistemica da Allergia al Nichel)

Cosa è il Nichel e dove si trova.

Il nichel è un metallo pesante duro, bianco-argenteo, altamente resistente all’aria e acqua. E’ un elemento onnipresente che si trova nel suolo, nell’acqua, nell’aria e nella biosfera.

La maggior parte del nichel prodotto nel mondo viene utilizzato per la produzione di acciaio inossidabile, ed è usato prevalentemente per la produzione di attrezzature, per il trattamento degli alimenti e per i contenitori. Lo ritroviamo, inoltre, in detersivi, saponi, cosmetici ed è contenuto anche nel tabacco.

Per quanto concerne gli alimenti, invece, il contenuto di nickel nei prodotti vegetali è quattro volte superiore rispetto a quanto presente nei prodotti animali (carne, latte e derivati, uova).

I vegetali, dunque, sono la maggior fonte di nickel alimentare per l’uomo.

Il contenuto di nichel nella normale dieta, inoltre, è fortemente influenzato dalla concentrazione di nickel nel terreno e dal rapporto tra alimenti vegetali ed alimenti animali.

Forme cliniche associate al Nichel.

Il nichel è la principale causa di DAC (dermatite allergica da contatto) ed è la principale causa di allergia ai metalli. E’ bene evidenziare che esso è responsabile di un numero di casi di DAC maggiore rispetto a quelli causati da tutti gli altri metalli considerati globalmente.

La prevalenza appare variabile in funzione degli studi e delle popolazioni selezionate ma certamente negli studi più datati la prevalenza della sensibilizzazione al nickel nella popolazione generale oscillava fra il 4% e il 13%. Studi epidemiologici più recenti, invece, riportano una prevalenza media generale di circa il 15-20%.

Secondo dati pubblicati dal sistema europeo di vigilanza sulle allergie da contatto (ESSCA) nel 2004, è confermato che l’allergia al nickel in Europa, è di circa il 20%; in particolare l’Italia sarebbe il primo Paese in Europa per prevalenza di soggetti allergici al nickel (32,1%), mentre la Danimarca sarebbe ultima con una prevalenza del 9,7%.

Dunque, all’allergia al nichel sono attribuite varie modalità di presentazione, cutanee, localizzate o sistemiche, ed extracutanee. Tra cui distinguiamo:

1. la Dermatite Allergica da Contatto (DAC) succitata,
2. la Sindrome Sistemica da Allergia al Nichel (SNAS), la quale, in particolare, si presenta con manifestazioni di due tipi:
   1. cutanee (cosiddetta dermatite da contatto sistemica o DSC)
   2. extracutanee (gastrointestinali, respiratorie, neurologiche etc.).

Ricapitolandom quindi, la forma clinica classica determinata dall’allergia al nickel pare essere la dermatite allergica da contatto (DAC) ed è usualmente facile da riconoscere in quanto appare come un eczema zonale confinato alle sedi cutanee a stretto contatto con oggetti rilascianti nickel come i lobi delle orecchie (orecchini), i polsi (orologi), il collo (collane), e la regione ombelicale (bottoni dei jeans).

Queste ricorrenti eruzioni eczematose nelle sedi di contatto diretto con il nichel sono anchedenominate eruzioni primarie.

Ma attualmente le preoccupazioni maggiori riguardano il ruolo che il nickel riveste negli alimenti e le conseguenze dello stesso nella dieta di un soggetto allergico.

Vediamo quindi più nel dettaglio la SNAS.

SNAS (Sindrome sistemica da allergia al nichel)

Negli anni ’70 alcuni autori notarono che un considerevole numero di pazienti sensibilizzati al nickel presentava dermatite in sedi diverse da quelle che erano state in contatto con oggetti placcati con questo metallo. Le sedi più comuni di queste eruzioni, cosiddette eruzioni secondarie, eczematose o meno, erano le pieghe dei gomiti, il collo e l’interno delle cosce, oltre che il palmo delle mani, che poteva a sua volta essere interessato da una dermatite vescicolare ricorrente.

Descritti frequentemente anche l’eczema delle palpebre, l’eczema della regione ano-genitale e l’eczema cheratosico dei gomiti.

Ricordiamo, inoltre, che nelle situazioni più gravi oltre a sintomi cutanei, ci possono essere anche sintomi respiratori, gastrointestinali o neurologici. La presenza di questi sintomi correlati all’ingestione di alimenti ricchi di Nickel è definita appunto Sindrome Sistemica da Allergia al Nichel (Systemic Nickel Allergy Syndrome o SNAS).

I sintomi della SNAS sono orticaria, prurito, dolore addominale, diarrea o costipazione, flatulenza, meteorismo, e altri sintomi aspecifici come cefalea, astenia, aftosi ricorrente.

Quindi oltre a sintomi definiti come ‘cutanei’ che si hanno nella maggior parte dei soggetti, nella SNAS ricorrono soprattutto anche i sintomi extracutanei:

• A carico dell’apparato gastrointestinale (dolori addominali, diarrea, vomito,

meteorismo, pirosi, nausea, stipsi etc.)

• A carico dell’apparato respiratorio (rinite ed asma),
• Neurologici (cefalea),
• Generali (febbre, fibromialgie, artralgie, sindrome tensione-stanchezza etc.).

Diagnosi di allergia al Nichel

La diagnosi di DAC da nickel si avvale, ovviamente, del patch test. E’ il test specifico della DAC ed esplora le reazioni locali di ipersensibilità ritardata, cellulo-mediata. Esso riproduce la modalità dell’esposizione del paziente al metallo, cioè il contatto cutaneo.

Il patch test esprime esclusivamente una condizione di sensibilizzazione ed un risultato positivo non è necessariamente un indicatore di malattia clinica (sensibilizzazione non significa infatti allergia).

Decisamente più complesso è il problema della diagnosi delle manifestazione della SNAS, sia nelle forme cutanee (dermatite sistemica da contatto) che extracutanee.

Queste manifestazioni sono legate all’esposizione per via respiratoria o transcutanea o parenterale o, infine, alimentare al metallo. L’unica possibilità diagnostica conclusiva è quella che riproduca l’esposizione naturale cioè il test di esposizione.

Nella patologia indotta dall’esposizione al nickel per via inalatoria, cioè per i rari casi di rinite e di asma da nickel, ci si avvale soprattutto del test di provocazione nasale con valutazione clinica e strumentale.

Nel caso dell’esposizione per via alimentare, cioè per la diagnostica di tutte quelle molteplici manifestazioni cutanee ed extracutanee correlate all’assunzione del nickel per via alimentare, il procedimento diagnostico prevede, come per tutte le allergie ed intolleranze alimentari, il test di provocazione orale con l’alimento sospetto preceduto dalla dieta di eliminazione diagnosticadell’alimento stesso. Altri eventuali test, come ad esempio il patch o il prick che taluni eseguono con solfato di nickel, hanno solo valore orientativo, di supporto, ma non sono da considerarsi diagnostici.

Il test di eliminazione così come comunemente eseguito nella diagnostica delle reazioni averse agli alimenti, immunomediate e non immunomediate, non è eseguibile, nel senso che non è possibile eliminare completamente l’assunzione del nickel per via alimentare trattandosi di un metallo ubiquitariamente presente.

Ci si deve limitare pertanto a proporre una dieta a contenuto di nickel ridotto rispetto a quanto normalmente assunto.

Con la dieta di eliminazione si deve ottenere un netto miglioramento delle patologie per le quali si sospetta la responsabilità del metallo, in misura di almeno l’80%, senza l’interferenza legata a terapie farmacologiche concomitanti.

Tuttavia, non è definito uno score obiettivo per valutare il miglioramento ed in alcuni casi ci si deve affidare alla sensazione soggettiva dei pazienti, notoriamente non sempre affidabile.

Infine, attualmente è a disposizione in commercio un vaccino desensibilizzante che, attraverso la somministrazione di dosi crescenti di nichel, sarebbe in grado di ripristinare la tolleranza nei soggetti affetti da SNAS modulando la flogosi allergica, modificando il pattern di secrezione di citochine, riducendo i sintomi e il consumo di farmaci, senza dover ricorrere a restrizioni dietetiche potenzialmente dannose per la salute.

Sebbene alcune evidenze abbiano dimostrato la sua efficacia, tale trattamento è tuttora oggetto di discussione.

Ulteriori studi saranno necessari per supportarne l’utilizzo nella pratica clinica.

Nichel nella dieta

Il nichel è distribuito negli alimenti a concentrazioni variabili. Ed esistono dei veri e propri elenchi di alimenti disponibili in letteratura, le tabelle tuttavia molto spesso sono discordanti e difficili da confrontare, e le soglie di concentrazione espresse in mg/kg variano tantissimo.

Si passa da elenchi degli anni ‘80 e ‘90 (come quello pubblicato della Swedish Food Administration che consiglia di escludere alimenti con contenuto in nichel> 0,5 mg/kg ) in cui i cibi elencati sono pochissimi, a elenchi decisamente più ampi degli anni recenti provenienti da fonti italiane in cui la soglia è stata per esempio spostata a 0,03 mg/kg.

La definizione “ad alto contenuto di nichel” non ha pertanto un valore univoco su cui fare fondamento e perde quin­di di significato.

Oltre al diverso contenuto in nichel considerato “elevato” altre raccomandazioni risultano spesso confuse. Una di queste riguarda i pomodori, alimento con un moderato/basso contenuto di nichel proibiti in alcune diete ma con­sentiti in altre. Gli autori che optano per l’esclusione del pomodoro avallano la loro posizione in base alla consi­derazione che il pomodoro, essendo un alimento acido, può facilitare il rilascio di nichel da pentolame in acciaio inossidabile. Una concentrazione effettivamente elevata si trova invece nel concentrato di pomodoro.

La dieta proposta da alcuni Autori prevede inoltre l’eliminazione di cibi a basso contenuto di nichel per un potenziale effetto amplificatore dei sintomi correlati all’assunzione di cibi ricchi in nichel, si parla in particolare di: birra, vino (specialmente rosso), cipolle e carote, mele, agrumi e spremute di agrumi.

Nonostante queste grosse discrepanze, c’è un consenso diffuso nel considerare i seguenti alimenti ad alto contenuto di nichel, a prescindere dal contenuto di nichel nel suolo su cui sono coltivati come: arachidi, fagioli, lenticchie, piselli, soia, avena, cacao (e cioccolato), noci e nocciole, farina integrale.

A causa dell’elevato numero di soggetti intolleranti al nichel nel nostro Paese, ulteriori studi sono auspicabili per maggiori diagnosi nella pratica clinica.

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